NTSB вважає, що перерви та багатозадачність є причиною майже зіткнення в JFK

GagliardiPhotography / Shutterstock.com

Національна рада з безпеки на транспорті (NTSB) виявила, що перерви та багатозадачність призвели до відволікання, що призвело до майже зіткнення літаків Delta Air Lines і American Airlines в аеропорту Джона Ф. Кеннеді (JFK) у Нью-Йорку на початку минулого року.

У попередньому звіті, опублікованому 4 червня 2024 року, рада детально описала, як ці фактори призвели до того, що три члени екіпажу лайнера B777 помилково перетнули злітно-посадкову смугу, зайняту іншим літаком, що злітав з аеропорту.

Згідно зі звітом, авіадиспетчери дозволили B-737 Delta Air Lines зі 159 пасажирами та екіпажем злетіти на злітно-посадковій смузі 4L у JFK увечері 13 січня 2023 року.

Через 20 секунд після того, як Delta 737 почав зліт, B777 American Airlines, що прямував до лондонського аеропорту Хітроу (LHR), перевозячи 149 пасажирів і екіпаж, перетнув ту саму злітно-посадкову смугу без дозволу.

На щастя, коли Delta 737 прискорювався злітно-посадковою смугою, його обладнання для виявлення поверхні в аеропорту – модель X (ASDE-X) видало звукові та візуальні сповіщення в диспетчерській вежі, попереджаючи про можливе зіткнення.

Через п’ять секунд після сповіщень диспетчер скасував дозвіл на зліт для літака Delta, який швидко знизив максимальну швидкість 121 миль/год, оскільки AA 777 проходив попереду.

Слідчі заявили, що технологія, розроблена для запобігання виїздам на злітно-посадкову смугу, попередила авіадиспетчера про небезпеку зіткнення. За даними NTSB, воно рекомендувало ідею такої технології в 1991 році, що зрештою призвело до розробки ASDE-X.

Слідчі NTSB назвали численні фактори, які сприяли помилці капітана American Airlines, який продовжив рух не по тій руліжній доріжці та перетнув зайняту злітно-посадкову смугу без дозволу. Це включало перерви та випадки багатозадачності, які відбувалися в кабіні польоту під час критичних моментів наземної навігації. 

Тим часом двоє інших членів екіпажу не змогли вловити помилку капітана, оскільки обидва виконували завдання, які відволікали їхню візуальну увагу від літака, зазначили в NTSB.

Розслідування також виявило, що наземний диспетчер, який надавав інструкції щодо руління американського B777, не помітив, що літак повернув не на ту руліжну доріжку, оскільки він виконував «менш пріоритетне завдання, яке включало погляд вниз».

NTSB надав Федеральному управлінню цивільної авіації (FAA) наступні рекомендації щодо безпеки для усунення ризиків, виявлених у ході розслідування:

• Заохочуйте екіпажі польотів усно називати номер злітно-посадкової смуги, яку вони збираються перетнути, якщо автоматизована система вже не надає пораду.

• Заохочуйте авіаперевізники використовувати свої системи управління безпекою для виявлення помилок наземної навігації льотного екіпажу та розробки ефективних стратегій пом’якшення.

• Оцініть ефективність логіки активації для систем освітлення статусу злітно-посадкової смуги та за необхідності оновіть логіку для підвищення її ефективності.

• Співпрацювати з виробниками літаків і авіоніки для розробки системи, яка б сповіщала льотні екіпажі про рух на злітно-посадковій смузі або руліжній доріжці та про рух на підході до землі, і вимагати, щоб як нові, так і існуючі літаки транспортної категорії встановлювали таку систему.

• Оновити давню рекомендацію, вимагаючи, щоб усі літаки були оснащені диктофоном у кабіні пілота, здатним записувати останні 25 годин аудіо.

• Крім того, NTSB ще раз закликав FAA вимагати, щоб усі літаки були оснащені диктофоном у кабіні пілота, здатним записувати останні 25 годин аудіо замість поточного стандарту двох годин.