ATSB рекомендує реформи безпеки після того, як працівник ATC був знайдений сплячим під час чергування в Брісбені

Фото: Диспетчерська вежа аеропорту Кернс у Квінсленді / Shutterstock

Австралійські слідчі з питань авіаційної безпеки рекомендували реформи безпеки на робочому місці після того, як диспетчера повітряного руху з Брісбена, який керував відділом керування терміналом Кернса (TCU), було знайдено сплячим за своїм столом під час роботи в нічну зміну. 

У звіті про безпеку щодо інциденту, опублікованому 3 вересня 2024 року, Австралійське бюро безпеки на транспорті (ATSB) стверджує, що диспетчер працював у сьому нічну зміну за дев’ять днів «і до кінця блоку змін завершив 10 ночей». зміни по 12 днів» зі скороченими відпочинками. 

Згідно зі звітом, кілька факторів «імовірно сприяли тому, що контролер заснув».  

«Це включало роботу в кілька послідовних нічних змін, що призводило до нестачі сну в поєднанні з часом доби та дуже низьким робочим навантаженням», — йдеться далі в звіті.   

Крім того, ATSB виявив, що «ризики втоми, пов’язані з графіком роботи» не були належним чином визначені та керовані. 

Хоча інструмент оцінки та контролю втоми Airservices Australia (FACT) може ідентифікувати ситуації, які можуть вплинути на втому, розслідування ATSB виявило, що «процес оцінки ризику втоми був неефективним», оскільки керівники не визначали низьке робоче навантаження як небезпеку втоми.  

Розслідування відзначило області для вдосконалення планування роботи, процесів управління ризиками втоми та контролю ризиків.  

Після цієї події Airservices Australia збільшила загальну кількість доступних диспетчерів повітряного руху, включно з тими, що працюють у групі Північного Квінсленда. У звіті йдеться, що ATSB відзначив «цю позитивну дію» і «продовжуватиме стежити за очікуваним збільшенням чисельності персоналу та забезпечуватиме оновлення веб-сайту». 

У звіті додається, що група забезпечення безпеки втоми Airservices ATS розробила додаткові вказівки та тренінги щодо процесу оцінки ризику втоми, включаючи інформацію про те, як ситуації з низьким рівнем руху слід розглядати як високий ризик втоми. 

Як стався інцидент?  

8 грудня 2022 року диспетчер підходу для блоку керування терміналом Кернс (TCU) був призначений працювати в нічну зміну за розкладом з 22:00 до 06:00 за місцевим часом у центрі обслуговування повітряного руху в центрі Брісбена, Квінсленд. 

Близько 05:15 за місцевим часом 9 грудня 2022 року диспетчер нічної зміни був знайдений сплячим «за пультом» диспетчером, що наближався. Їх знайшли лежачими на двох стільцях, накривши їх ковдрою.  

Працівник ранкової зміни розбудив диспетчера і перевірив, чи немає руху в повітряному просторі чи сповіщень на дисплеї. Переконавшись у відсутності руху на ділянці, управління передали диспетчеру зустрічного руху.  

Диспетчер нічної зміни працював у Airservices близько 10 років, а останні три роки працював у Cairns TCU. Працівник мав дійсну медичну довідку, в якій не було документально підтверджених розладів сну, і він не повідомляв про відчуття втоми ні перед зміною, ні системному керівнику під час чергування.