Qantas Airbus A380 літав 294 години з інструментом, застряглим у двигуні: звіт ATSB

Фото: Райан Флетчер / Shutterstock

Австралійська рада з безпеки на транспорті (ATSB) опублікувала офіційний звіт про те, як Qantas Airbus A380 пролетів майже 300 годин і здійснив 34 польоти з інструментом, застряглим в одному з чотирьох двигунів. У звіті містяться рекомендації, яких має дотримуватися австралійська авіакомпанія, щоб уникнути подібних подій у майбутньому.  

6 грудня 2023 року один із 10 літаків Qantas Airbus A380-842 прибув до міжнародного аеропорту Лос-Анджелеса (LAX) наприкінці звичайного пасажирського рейсу із Сіднея (SYD). Інженери авіакомпанії почали технічну перевірку літака (зареєстрований VH-OQI), перебуваючи на землі в Лос-Анджелесі перед його зворотним рейсом до Сіднея, який завершився без інцидентів.  

Тоді відповідний літак пролетів 294 години та здійснив 34 сектори (17 польотів туди й назад) перед наступною плановою перевіркою технічного обслуговування, яка також була проведена, коли літак був на землі в Лос-Анджелесі 1 січня 2024 року, майже через місяць після його попередню перевірку.  

Однак під час огляду чотирьох двигунів Rolls-Royce літака інженер виявив нейлоновий інструмент довжиною 1,25 м (4 фути), який був затиснутий у вихідні лопатки низького тиску в одному з двигунів. Ці лопатки разом із вентилятором, видимі при погляді на двигун спереду, є ключовим компонентом реактивних турбінних двигунів. Інструмент відноситься до типу, який використовується для обертання компресора двигуна під час огляду бороскопом, де проводиться детальний огляд компонентів двигуна.   

Spyros Vasileiou Shutterstock

Переглянувши записи про технічне обслуговування літака, ATSB дійшов висновку, що інструмент був залишений у двигуні під час попередньої перевірки в Лос-Анджелесі, приблизно за 26 днів до того, як він був остаточно виявлений. Слідчі також виявили, що інструмент залишився непоміченим під час коротшої перевірки технічного обслуговування літака, проведеної наприкінці триденного періоду технічного обслуговування в грудні 2023 року. Також його не помітили екіпажі під час передпольотної зовнішньої перевірки перед кожним з 34 рейсів.  

ATSB повідомила, що, хоча було виявлено, що сам інструмент зазнав пошкоджень і був «деформований» через його розташування всередині двигуна та «високий енергетичний потік повітря», якимось дивом, він не завдав жодних пошкоджень жодним компонентам самого двигуна.  

Qantas, анотований ATSBЩо сказав ATSB? 

«Розслідування ATSB виявило, що інженери з технічного обслуговування не помітили, що інструмент був залишений у корпусі компресора низького тиску двигуна, коли проводили перевірку на наявність сторонніх предметів після завершення завдання перевірки бороскопом», — сказав головний комісар ATSB Ангус Мітчелл. 

«Крім того, інженери з технічного обслуговування не розпочали процедуру виявлення втраченого інструменту, коли інструмент був ідентифікований як відсутній, і інженер-сертифікатор випустив літак для обслуговування без зниклого інструменту», — додав він. 

У звіті дослідників ATSB зазначено, що токарний інструмент був залишений всередині входу двигуна інженером у Лос-Анджелесі, який вважав, що він знадобиться пізніше для технічного обслуговування. Однак наступні інженери не помітили цього, і, незважаючи на звіт про відсутність інструменту, поданий у той час (обов’язкова вимога у випадку зникнення інструменту), його не було знайдено, доки двигун не перевірили в рамках планового технічного обслуговування в Лос-Анджелесі майже через місяць. 

«Сміття та пошкодження сторонніми предметами можуть становити значну загрозу для безпечної експлуатації повітряних суден, тому діють правила, процедури та навчання, щоб обмежити ризик пошкодження сторонніх предметів, особливо від внесених предметів під час технічного обслуговування. Правильне застосування інструментів керування має фундаментальне значення для запобігання будь-яким людським помилкам, які можуть виникнути», – підсумовується у звіті ATSB.  

АТСБ

У звіті далі зазначено, що після відкриття керівництво Qantas Engineering поінформувало весь персонал про важливість забезпечення повернення інструментів і відповідних дій персоналу магазину. Перевізник також розпочав внутрішнє розслідування, яке призвело до впровадження нової директиви щодо безпеки щодо важливості дотримання вимог контролю інструментів. 

У відповідь на висновки звіту авіакомпанія заявила, що поворотний інструмент, шматок гнучкого пластику, не вплинув на роботу двигуна, і що вона повністю співпрацювала під час розслідування ATSB.  

«Ми дуже серйозно ставимося до цього, і хоча двигун не отримав жодної шкоди, дуже важливо, щоб були дотримані правильні процеси втрати інструменту», — сказав речник. «Після цієї події ми видали внутрішню директиву безпеки, яка нагадує нашим інженерам і членам команди магазину інструментів дотримуватися цих процесів, щоб гарантувати, що подібне більше не повториться».