Недостатнє «навчання, керівництво та нагляд» з боку Boeing призвели до вибуху заглушки дверей на пасажирському літаку

FAA звинувачено у неефективному нагляді за відомими проблемами ведення обліку Boeing

ВАШИНГТОН (24 червня 2025 р.) — Національна рада з безпеки на транспорті у вівторок заявила, що ймовірною причиною минулорічного вибуху заглушки аварійних дверей (MED) під час польоту на Boeing 737 MAX 9 було те, що Boeing не змогла «забезпечити належне навчання, керівництво та нагляд» для своїх заводських працівників.

NTSB також виявила, що Федеральне управління цивільної авіації неефективно забезпечило вирішення Boeing «повторюваних та систематичних» проблем невідповідності, пов’язаних із процесом видалення деталей. 

NTSB також дійшла висновку, що за два роки до аварії добровільна система управління безпекою Boeing, або SMS, була неадекватною, не мала офіційного нагляду FAA та не забезпечувала проактивного виявлення та зменшення ризиків. Розслідування показало, що для успішної інтеграції SMS у систему управління якістю необхідні точні та постійні дані про загальну культуру безпеки.

5 січня 2024 року Boeing 737-9, що виконував рейс 1282 авіакомпанії Alaska Airlines, піднімався на висоту 14 830 футів приблизно через шість хвилин після зльоту з Портленда, штат Орегон, коли ліва розетка MED покинула літак. Під час швидкого розгерметизації деякі речі пасажирів були висмоктані з літака, кисневі маски скинулися з верхніх блоків обслуговування пасажирів, а двері до кабіни пілотів відчинилися, в результаті чого постраждав бортпровідник. Окрім бортпровідника, семеро пасажирів отримали легкі травми. Двоє пілотів, троє інших бортпровідників та решта 164 пасажири не постраждали. Рейс мав виконуватися в Онтаріо, штат Каліфорнія.

«Недоліки безпеки, які призвели до цієї аварії, мали бути очевидними для Boeing та FAA — їх можна було запобігти», — сказала голова NTSB Дженніфер Гоменді. «Цього разу бракувало болтів, що кріпили розетку MED. Але ті ж недоліки безпеки, що призвели до цієї аварії, могли так само легко призвести до інших порушень якості виробництва та, можливо, до інших аварій».

Штекер MED був знайдений в районі Портленда через два дні після аварії. Коли слідчі оглянули знайдений штекер, вони виявили докази того, що чотири болти, необхідні для його кріплення, були відсутні до аварії. Без болтів слідчі NTSB виявили, що незакріплений штекер «поступово рухався вгору під час попередніх польотних циклів», поки не покинув літак під час аварійного польоту.

Літак було доставлено авіакомпанії Alaska Airlines трьома місяцями раніше. Слідчі встановили, що 18 вересня 2023 року на заводі Boeing у Рентоні, штат Вашингтон, було відкрито дверну заглушку без необхідної документації для виконання робіт із ремонту заклепок на фюзеляжі. Наступного дня дверну заглушку було закрито. Хоча процедури Boeing передбачали, що для відкриття або закриття заглушок MED мають бути залучені спеціальні техніки, жоден зі спеціалізованих працівників не працював на момент закриття дверної заглушки. Відсутність належної документації щодо роботи з дверною заглушкою означала, що перевірка якості закриття заглушки не проводилася.

Розслідування також підкреслило необхідність додаткового навчання екіпажу користуватися кисневими масками та їхніми системами зв'язку, а також необхідність більшого добровільного використання дитячих утримуючих систем особами, які доглядають за дітьми віком до двох років.

NTSB видала нові рекомендації щодо безпеки для FAA та Boeing. Раніше видані рекомендації були повторені для FAA, Airlines for America, Національної асоціації авіаперевізників та Регіональної асоціації авіакомпаній.

Короткий виклад звіту, включаючи висновки, ймовірну причину та рекомендації щодо безпеки, доступний  онлайн . Додаткові матеріали, включаючи попередній звіт, раніше видані рекомендації щодо безпеки, прес-релізи, публічний перелік матеріалів, оновлення розслідування та посилання на фотографії та відео, доступні на веб-сторінці розслідування нещасних випадків.

Остаточний звіт буде опубліковано найближчими тижнями на NTSB.gov.  

Щоб повідомити про інцидент/аварію або якщо ви представляєте агентство громадської безпеки, зателефонуйте за номером 1-844-373-9922 або 202-314-6290, щоб поговорити з черговим офіцером у Центрі реагування NTSB (ROC) у Вашингтоні, округ Колумбія (цілодобово).

Прес-служба NTSB