Думка: Коли очікуване не поважається

Слідчі NTSB задокументували уламки літака, який зіткнувся в повітрі поблизу DCA.
Авторство: NTSB

Під час роботи в Національній раді з безпеки на транспорті (NTSB) я прийняв девіз — поважайте непередбачуване. Він простий, зрозумілий і застосовний до організацій безпеки на всіх видах транспорту. Ніхто не знає, коли станеться непередбачена подія, тому непередбачувані події необхідно поважати, пом’якшуючи та усуваючи ідентифіковані ризики.

Я використовував численні розслідування NTSB протягом багатьох років, щоб підтвердити цю думку, включаючи аварію рейсу PenAir 3296 в Уналашці, Аляска, та аварію рейсу Atlas Air 3591 в Трініті-Бей, Техас. Обидва рейси зазнали непередбачених подій, і екіпажі не були підготовлені до того, щоб впоратися з ними через системні помилки, які вони не контролювали. Організації та системи, що супроводжували ці польоти, не враховували непередбачуваності.

Однак протягом останнього року стало очевидним, що в цій концепції лежить певна передумова, яку я вважав істинною: очікуване завжди поважається. Якщо організація знає про проблему, логічне мислення, особливо в галузі безпеки, призведе до думки, що будуть вжиті заходи для вирішення цієї проблеми та зменшення ризику.

Повага до неочікуваного вимагає проактивного управління безпекою та позитивної культури безпеки, розвиток яких може зайняти роки. Повага до очікуваного вимагає здорового глузду та має призводити до негайних дій.

Коли NTSB нещодавно завершило розслідування зіткнення в повітрі гелікоптера Army Blackhawk та регіонального літака PSA Airlines у січні 2025 року біля Національного аеропорту Вашингтона імені Рональда Рейгана (DCA) у столиці нашої країни, в результаті якого загинуло 67 осіб, одне стало абсолютно очевидним: очікуване не було виконано.

Ось лише кілька ризиків, яких очікували в DCA напередодні цієї аварії: прокладання FAA маршруту для вертольотів, що призвело до прямого конфлікту між рухом вертольотів та рухом літаків, що прибували до DCA на злітно-посадковій смузі 33, що місцеві оператори вертольотів намагалися виправити роками раніше, але FAA відмовило їм; широке використання диспетчерами та пілотами вертольотів візуального ешелонування, що призвело до того, що пілоти повідомляли про видимий рух, хоча насправді він візуально не ідентифікувався; відхилення диспетчерами повітряного руху від стандартних практик та комунікацій, що було виявлено численними зовнішніми перевірками відповідності; періоди інтенсивного руху, який значно перевищував встановлену DCA норму прибуття; приглушений та перерваний зв'язок між диспетчерами повітряного руху та екіпажами, що призводило до критичних пропусків зв'язку; регулярні польоти екіпажів армійських літаків вище максимальної опублікованої висоти на маршрутній карті вертольотів; та численні зіткнення поблизу повітря, про які повідомляли диспетчери повітряного руху та пілотами та які були ідентифіковані за допомогою кількох об'єктивних наборів даних, доступних FAA.

Хоча NTSB виявила багато з цих проблем під час нашого розслідування, ми не були першими, хто виявив будь-яку з них. Кожна з них була відома організаціям, операторам, екіпажам льотних польотів, авіадиспетчерам та/або FAA.

З 50 рекомендацій щодо безпеки, прийнятих NTSB у нашому остаточному звіті про зіткнення DCA в повітрі, багато з них просять FAA та армію виправити проблеми, які були їм відомі до аварії.

Наприклад, система управління потоком повітряних суден на радіолокаційному пункті керування підходом до Потомакського консолідованого терміналу вже була встановлена ​​до аварії. Ця система допомогла б забезпечити належну дистанцію між літаками, що прибувають до DCA, полегшуючи навантаження на авіадиспетчерів. Але система працює лише тоді, коли вона ввімкнена, чого FAA вирішило не робити до аварії.

Процедури FAA вимагають від них щорічного перегляду всіх маршрутних схем вертольотів у Національній системі повітряного простору. Наше розслідування показало, що вони не роблять цього ні в DCA, ні в інших місцях.

Незважаючи на знання армією складності повітряного простору Вашингтона, багато екіпажів не були знайомі з експлуатацією літаків у DCA, зокрема з використанням злітно-посадкових смуг 15 та 33. І все ж вони не доклали жодних зусиль для проведення спеціальної підготовки персоналу щодо операцій у DCA.

Усі ці проблеми були відомі та очікувані, але їх не вирішували та не враховували.

Впровадження деяких наших рекомендацій потребуватиме часу, чи то через необхідність розвитку певних технологій, чи то через необхідність впровадження позитивної культури безпеки в багатьох організаціях. На щастя, Конгрес вже запропонував законодавство, яке врахує багато з цих рекомендацій та прискорить їх впровадження, включаючи вдосконалені технології запобігання зіткненням для всіх повітряних суден, що експлуатуються в повітряному просторі класу B, та вкрай необхідний комплексний аудит системи управління безпекою FAA.

Тим часом усі організації з безпеки повинні враховувати як очікуване, так і неочікуване. Вирішення відомих ризиків має бути мінімальним, а не мінімальним критерієм безпеки.

Цієї аварії не сталося б, якби очікування були враховані. Як авіаційна спільнота, ми маємо винен перед тими, хто загинув у цій аварії, ніколи більше не дозволити самовдоволенню забрати ще одне життя.

Майкл Грем є членом Національної ради з безпеки на транспорті.