ATSB повідомляє, що 33-сантиметровий технічний ліхтар залишили в крилі Qantas A380.

AIRLIVE.net — Згідно зі звітом, опублікованим Австралійським бюро безпеки транспорту (ATSB), літак Airbus A380 авіакомпанії Qantas завершив транстихоокеанський переліт і назад, маючи 33-сантиметровий індикатор технічного обслуговування, залишений всередині лівого крила, що висвітлює вразливості систем відстеження авіаційних інструментів.

Інцидент стався після технічного обслуговування системи кондиціонування повітря суперджамбо в аеропорту Сіднея 7 січня 2026 року. Світлодіодний робочий ліхтар Makita розміром приблизно 214 × 261 × 328 мм був розміщений всередині панелі доступу на внутрішній передній кромці лівого крила для освітлення тісного, гарячого робочого простору.

Після завершення ремонту інженери вимкнули світло та закрили люк, залишивши інструмент усередині. Двоповерховий літак (реєстраційний номер VH-OQK) отримав дозвіл на політ і згодом виконав два далекомагістральні міжнародні пасажирські рейси, перелетівши з Сіднея до Далласа-Форт-Ворта і назад, подолавши понад 27 000 кілометрів, перш ніж світло було виявлено та видалено 9 січня.

Системний розпад кількох захисних механізмів безпеки

За результатами остаточного розслідування ATSB, інцидент стався внаслідок порушення процедур контролю за сторонніми предметами (FOD) та обліку інструментів.

За словами головного комісара ATSB Ангуса Мітчелла, три окремі перевірки допуску до безпеки не виявили відсутнього обладнання, перш ніж літак було передано до пасажирських перевезень:

Видалення сторонніх предметів: Фахівці з технічного обслуговування не помітили темне, вимкнене світло під час перевірки після технічного обслуговування в обмеженій порожнині крила. Висока температура навколишнього середовища (27–30 °C) та експлуатаційні відволікаючі фактори знизили ефективність перевірки.
Перевірка повернення інструментів: Відсутність світильника залишилася непоміченою, коли інженери повертали основні інструменти в кінці зміни, частково тому, що світильник був класифікований як пасивний інструмент освітлення, а не як інструмент для виконання конкретного завдання.
Сертифікація з технічного обслуговування: Ліцензований інженер з технічного обслуговування повітряних суден (LAME) видав дозвіл на експлуатацію, не перевіривши звіт про неповернений інструмент, відволікаючись на одночасне технічне обслуговування двигуна та підготовку до вильоту.

Крім того, ATSB виявила критичну прогалину в програмному забезпеченні: система управління технічним обслуговуванням Qantas не мала автоматичного сповіщення для інформування сертифікаторів, якщо інструмент залишався перевіреним у реєстрації літака до підписання сертифіката випуску до експлуатації.

«Навіть добре налагоджені процеси можуть бути вразливими, коли вони покладаються виключно на стабільну роботу людини, особливо під час завдань з технічного обслуговування, що виконуються в умовах операційного тиску», – сказав комісар Мітчелл. «Системи керування інструментами повинні враховувати цю мінливість за допомогою запобіжних заходів для виявлення помилок та відновлення після них».

Вплив на безпеку та реакція оператора

Хоча забутий робочий ліхтар не завдав фізичної шкоди внутрішнім конструкціям крила чи механічним системам, сторонні предмети становлять значну небезпеку в комерційній авіації. Зайві предмети всередині критично важливих для польоту конструкцій можуть зміщуватися під час турбулентності або маневрів, потенційно заклинюючи механізми керування, пошкоджуючи електропроводку або пробиваючи лінії.

У відповідь на висновки Qantas запровадила кілька коригувальних заходів безпеки:

Обов'язкові перевірки перед допуском: запровадження обов'язкових процедур верифікації для забезпечення обліку всіх зареєстрованих інструментів перед отриманням дозволу на технічне обслуговування.
Покращення системи: Покращення оповіщень програмного забезпечення в базі даних технічного обслуговування для автоматичного позначення неповернених інструментів.
Робоча група з питань інструментарію: створення спеціалізованої групи для вивчення нових технологій відстеження, включаючи системи цифрового маркування інструментів, на всіх базах технічного обслуговування.

Це вже другий великий випадок затримки інструменту, пов'язаний з Qantas A380, за останні роки. У грудні 2023 року під час технічного обслуговування в Лос-Анджелесі всередині впускного отвору двигуна був залишений 1,25-метровий нейлоновий токарний інструмент, який залишався непоміченим протягом 34 рейсів, перш ніж його виявили під час планової перевірки на початку 2024 року.

ATSB зазначила, що хоча директиви Qantas щодо безпеки після інцидентів є позитивним кроком, постійне посилення відповідальності за інструменти є життєво важливим для запобігання тому, щоб людські помилки порушували безпеку польотів.